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KEYNOTE-522研究为优化早期TNBC新辅助免疫治疗模式提供坚实循证医学依据
乳腺癌是全球女性最常见的恶性之一，其中三阴性乳腺癌（TNBC）因其缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR） 和人表皮生长因子受体2（HER2）表达，长期以来主要依赖化疗，但疗效有限，患者预后较差，复发风险较高，是临床诊疗的重要挑战。近年来，TNBC治疗策略不断迭代更新，逐步迈入免疫治疗时代。以KEYNOTE-522研究[1]为代表的里程碑式临床探索，不仅显著提升了患者的病理完全缓解（pCR）率，更进一步转化为无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）的长期获益，为临床实践带来深刻变革。这种用药策略的优化意味着TNBC治疗从单纯化疗向精准免疫联合治疗的重大转变，也为患者提供了更有效的治疗选择。本期“听见新生，愈见绽放”——乳腺癌防治月早期TNBC诊疗系列专访项目特邀四川大学华西医院罗婷教授，结合临床实践与研究进展进行深入解读。本文整理关键内容，以飨读者。
破局与新生：新辅助免疫治疗重塑早期TNBC治疗格局
罗婷教授指出，新辅助免疫治疗在早期TNBC中的应用，标志着该类患者治疗策略的重要突破。TNBC由于缺乏有效治疗靶点，传统化疗效果有限，复发风险高，临床亟需探索更有效的治疗方案以突破疗效局限。新辅助治疗通过术前系统治疗缩小肿瘤，提高手术可行性，并作为疗效预测的重要依据，与患者的长期生存密切相关。
近年来，随着肿瘤免疫治疗的快速发展，免疫联合化疗新辅助治疗逐渐成为早期TNBC的重要策略。KEYNOTE-522研究作为该领域的重要里程碑式探索，其结果证实免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗联合含铂化疗可将pCR从单纯化疗组的51.2%显著提升至64.8%。更值得关注的是，pCR的提升可进一步转化为长期生存获益：中位随访63.1个月时，帕博利珠单抗联合组的5年EFS率达81.2%，优于对照组为72.2%；中位随访75.1个月时，帕博利珠单抗联合组的OS率亦显著改善（86.6% vs 81.7%）。各预设亚组分析显示，无论是否达到pCR，OS获益趋势基本一致，提示免疫治疗为早期TNBC患者带来了更全面的疗效获益。此外，新辅助免疫治疗可能通过激活抗肿瘤免疫应答、清除微转移病灶、重塑肿瘤微环境等机制，实现更深层次的肿瘤控制。
综上，新辅助免疫治疗已成为早期高危TNBC治疗的重要组成部分，在提高pCR率、改善长期生存、优化手术决策及推动个体化治疗方面具有重要价值。同时，新辅助放免联合治疗策略仍在持续探索中，有望进一步提升TNBC的治疗效果，为患者带来更好的生存获益。
精准施治：新辅助免疫联合化疗的获益人群与治疗决策
随着多项关键临床研究的推进，新辅助免疫联合化疗在早期TNBC中的适用人群和临床应用日益明晰。KEYNOTE-522研究的亚组分析显示，无论PD-L1表达状态如何，帕博利珠单抗联合组相较于对照组均有获益。然而，根据国家药品监督管理局（NMPA）及相关国际指南，PD-L1综合阳性评分（CPS）≥20的早期高危TNBC患者，是新辅助免疫联合化疗的主要适用人群，这一标准的确立基于KEYNOTE-522研究中该人群在新辅助阶段联合帕博利珠单抗后pCR率和长期生存获益显著提升。值得注意的是，即使PD-L1表达较低的患者同样可能从免疫治疗中获益，未来可通过多组学生物标志物进一步扩展适用人群。
临床应用方面，新辅助免疫联合化疗已被广泛纳入国内外权威指南，成为高危早期TNBC患者的标准治疗选择。当然，临床实践中治疗决策也需依赖多学科团队，综合评估肿瘤负荷、原发灶大小、淋巴结状态、PD-L1表达水平、心脏功能以及治疗耐受性等因素，制定个体化治疗方案。
攻守之道：新辅助免疫联合化疗安全管理与疗效优化并重
随着免疫治疗的广泛应用，其相关不良反应的管理愈发重要。在启动免疫治疗前，应对患者进行全面评估，包括心脏功能、甲状腺功能等，识别潜在治疗风险，对存在治疗风险的患者可考虑暂缓给予免疫治疗。
治疗过程中需密切监测免疫相关不良事件如心脏毒性、肝毒性以及常见的皮疹和发热等。罗婷教授指出一旦出现不良反应，在排除其他可能病因后，若判定为免疫相关副反应，可参考权威指南进行处理。对于三级及以上严重不良事件，需立即停药并予以激素处理等干预。此外，临床医生应在实践过程中不断积累免疫相关不良事件的识别与处理经验，保持警惕但避免过度保守。随着临床经验的丰富，对免疫相关副反应的处理将更为得心应手。
未来展望：早期TNBC免疫疗效预测生物标志物探索
尽管PD-L1表达在晚期TNBC中是免疫治疗疗效的重要预测指标，但在早期TNBC的新辅助治疗中，KEYNOTE-522研究证实，在新辅助治疗中加入免疫治疗能够提高TNBC患者的pCR和EFS，且这种获益不受PD-L1状态的影响；IMpassion031研究同样表明，患者的pCR率显著提升与PD-L1状态无关[2]；这提示可能存在其他潜在的疗效预测指标值得探索。
目前关于TNBC生物标志物的临床研究正聚焦于多个关键方向，包括肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、肿瘤突变负荷、循环肿瘤DNA（ctDNA）的动态监测以及免疫微环境特征等等。这些生物标志物被广泛探索其在早期预测疗效及评估患者预后方面的应潜在价值。例如，高水平TILs往往与更好的治疗反应和生存结局相关，而ctDNA的清除情况可能反映治疗过程中的肿瘤负荷变化，为疗效判断提供实时依据[3]。然而，由于TNBC的高度异质性以及不同临床试验人群的差异，这些生物标志物的敏感性与特异性尚不一致，其独立的预测效能仍需通过更大规模、前瞻性的研究加以验证。未来随着多组学数据的整合以及高质量临床数据的持续积累，有望逐步筛选出更具指导意义的生物标志物，从而推动TNBC的免疫治疗迈入依据个体生物标志物谱进行精准分型与干预的新阶段。
总结
综上所述，以KEYNOTE-522研究为代表的循证医学证据证实免疫联合化疗的新辅助治疗方案为早期TNBC治疗带来了从单纯化疗向精准免疫联合治疗的重大转变。在临床实践中，需基于多学科团队评估，同时重视免疫相关不良反应的规范管理。未来，随着生物标志物的深入研究，TNBC免疫治疗有望迈向更为精准的新阶段，为患者带来更好的生存获益。
项目背景：
项目背景：「作为全球女性群体中发病率居首的恶性肿瘤之一，已成为威胁女性生命健康、牵动公共卫生领域的核心挑战之一。2025年10月，正值“乳腺癌防治宣传月”之际，《医学界》正式发起“听见新生，愈见绽放”—早期乳腺癌防治科普行动。
本次项目将集结全国乳腺癌领域顶尖专家，构建高质量乳腺癌科普平台：一方面，以系列深度访谈视频与高质量专业学术文章为核心传播载体，聚焦早期TNBC诊疗的核心痛点与关键议题展开研讨，全景式呈现该领域前沿研究进展、临床实践探讨与个体化诊疗智慧。另一方面，项目将依托《医学界》旗下《没问题诊所》品牌播客节目，开启跨界对话模式。邀请乳腺癌领域权威专家、知名脱口秀演员与资深医学媒体人共坐一席，以趣味化科普语言围绕认知误区、规范诊疗、关爱女性三大方面，推动公众对乳腺癌防治知识的了解。」
专家简介
罗婷教授
四川大学华西医院乳腺疾病中心副主任
主任医师，医学博士，硕士生导师
四川省学术和技术带头人后备人选
中国临床肿瘤学会（ CSCO）理事
中国临床肿瘤学会（ CSCO）青年专家委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌（ CSCO BC）专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会（ CBCS）委员
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会秘书长
长江学术带乳腺联盟（ YBCSG）副主任委员
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专委会主委
四川省抗癌协会乳腺癌专委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会常委、青委主委
四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专委会副主委
第三届 “人民好医生·金山茶花计划”乳腺癌领域杰出贡献奖
参考文献：
[1]Schmid P, et al. Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386(6):556-567.
[2]Mittendorf EA, et al. Neoadjuvant atezolizumab in combination with sequential nab-paclitaxel and anthracycline-based chemotherapy versus placebo and chemotherapy in patients with early-stage triple-negative breast cancer (IMpassion031): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2020;396(10257):1090-1100.
[3]周思成,梁丽,李东,等.早期三阴性乳腺癌CPS,TILs水平及其对新辅助治疗疗效预测价值研究[J].中国实用外科杂志, 2024, 44(3):335-340.
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